← Психологам

Оценка суицидального риска: структурированный алгоритм

Страница для специалистов. Это не тест для самооценки и не инструмент, по которому можно оценить себя или близкого. Материал предназначен психологам, психотерапевтам и врачам как опора для клинической беседы.

Если тяжело вам лично или вы беспокоитесь за близкого — вам сюда: страница экстренной помощи. Круглосуточно: 103, 112, психологическая помощь 051.

Ниже — рабочий алгоритм, построенный на логике шкалы Колумбийского университета (C-SSRS, Posner et al.) и стандартных подходов к оценке риска. Он не заменяет обучения и не даёт числового «балла риска»: суицидальный риск не сводится к сумме пунктов, и любые калькуляторы здесь дают ложную точность. Задача алгоритма — не пропустить существенное и структурировать разговор.

Принципы, без которых остальное не работает

Спрашивать прямо. Прямой вопрос о суицидальных мыслях не провоцирует их и не «подаёт идею» — это подтверждено исследованиями. Уклончивые формулировки («у вас же не бывает плохих мыслей?») закрывают тему и оставляют вас без информации.

Спрашивать буднично. Тон встревоженный или брезгливый гарантирует отрицание. Помогает нормализация: «При таком состоянии у многих появляются мысли, что жить не хочется. У вас бывает такое?»

Оценка — не разовое действие. Риск динамичен и меняется в течение недель и дней. Повторная оценка нужна при ухудшении, после выписки, при значимой утрате, при смене терапии.

Отсутствие «контракта о безопасности» как метода. Обещание «я ничего с собой не сделаю» доказательной ценности не имеет и создаёт ложное спокойствие у специалиста. Рабочая замена — письменный план безопасности (см. ниже).

1. Идеация: пять ступеней

Задаются последовательно; при отрицании на очередной ступени дальше по идеации можно не идти (но блок поведения проверить всё равно).

  1. Пассивные мысли. «Бывало ли, что вы хотели бы уснуть и не проснуться? Что вам всё равно, будете вы жить или нет?»
  2. Активные неспецифические мысли. «Были ли мысли покончить с собой — без всякого плана, просто как мысль?»
  3. Мысли с обдумыванием способа. «Думали ли вы о том, как именно это можно сделать?» (Способ обдумывался, но намерения действовать не было.)
  4. Мысли с намерением. «Были ли эти мысли с ощущением, что вы могли бы это сделать?»
  5. Мысли с планом и намерением. Проработанные детали: способ, время, место, меры, чтобы не помешали.

Дополнительно уточняется интенсивность: частота (сколько раз за последнюю неделю), длительность эпизодов, управляемость («можете ли вы отвлечься, если захотите»), удерживающие факторы («что останавливает?»), причина мыслей (прекратить боль или повлиять на других — это разные механизмы и разные мишени).

2. Поведение

Ключевой ориентир: попытка в течение последних трёх месяцев — один из сильнейших известных предикторов. Наличие попытки в анамнезе значимо в любом сроке.

3. Факторы риска

Статические: попытки в прошлом, суициды в семье, мужской пол (выше летальность), пожилой возраст, хроническое соматическое заболевание, ранняя травматизация.

Динамические: текущий депрессивный эпизод, особенно с ажитацией; смешанное состояние при БАР; психоз с императивными галлюцинациями; тяжёлая бессонница; алкоголь и вещества; острая утрата, распад отношений, потеря работы, унижение, юридические проблемы; безнадёжность как переживание; выраженная импульсивность; недавняя выписка из стационара (первые недели — период повышенного риска).

Отдельно об ажитации и бессоннице: сочетание тяжёлой депрессии с психомоторным возбуждением и нарушенным сном повышает риск непропорционально сильно и требует активных действий, даже когда пациент сдержан в высказываниях.

4. Факторы защиты

Оцениваются не для успокоения, а для планирования: значимые отношения и ответственность за близких (особенно за детей), религиозные убеждения, включённость в лечение и рабочий альянс, чувствительность к последствиям для других, наличие планов на будущее, отсутствие доступа к средствам.

Важно: защитные факторы не «вычитаются» из риска. При высокой интенсивности идеации они не отменяют необходимости действий.

5. Формулировка вывода

Вместо «низкий/средний/высокий» полезнее короткая формулировка, которую можно внести в запись и повторно проверить: что именно обнаружено (уровень идеации, поведение), на каком фоне (состояние, обстоятельства), что удерживает, какие действия предприняты, когда следующая оценка.

Ориентировочные пороги для действий:

6. План безопасности

Составляется вместе с пациентом, письменно, простыми словами; экземпляр остаётся у него. Стандартная структура (Stanley & Brown):

  1. Личные предвестники ухудшения — как я узнаю, что начинается.
  2. Что я могу сделать сам: конкретные действия, работавшие раньше.
  3. Люди и места, которые отвлекают и переключают.
  4. Кому позвонить из близких — имена и номера.
  5. Специалисты и службы — номера, включая круглосуточные.
  6. Ограничение доступа к средствам — что именно и кто это сделает.

Шестой пункт — самый недооценённый и при этом самый действенный: снижение доступности средств доказанно снижает смертность. Обсуждать его нужно конкретно, а не в общих словах.

Что относится к компетенции врача

Психолог без медицинского образования вправе и должен оценивать риск, но ряд решений находится за пределами его возможностей: коррекция или назначение терапии при выраженной депрессии и ажитации, оценка психотической симптоматики, вопрос о госпитализации, тактика при высоком риске на фоне соматического заболевания.

Если вы ведёте клиента, у которого обнаружился значимый риск, разумная тактика — не оставаться с этим одному: подключить врача, продолжая собственную работу. Как это устроено у меня, описано на странице для психологов: клиент получает врачебную оценку и возвращается к вам, я не предлагаю ему свою психотерапию.

При остром риске действовать нужно немедленно: неотложная психиатрическая помощь по номеру 103, единый номер 112.

Материал носит справочный характер и не заменяет специального обучения оценке суицидального риска и супервизии. Оригинальная шкала C-SSRS доступна на сайте Колумбийского университета и имеет собственные условия использования.