Знакомая ситуация: клиент второй месяц не спит, апатия нарастает, техники не работают, и вы понимаете, что дело, возможно, уже не в психологии. Направить бы к психиатру — но куда? И не окажется ли, что клиент туда ушёл и не вернулся?
Этот страх я слышу от коллег регулярно, и он обоснован. Поэтому начну с главного.
Моё обязательство
Я не предлагаю вашим клиентам свою психотерапию. Не рекламирую её на консультации, не намекаю, не оставляю визитку «на случай, если понадобится глубже». Вы направляете клиента на врачебную оценку — он получает оценку и возвращается к вам, продолжая работу с вами.
Скажу и о честном исключении, потому что абсолютных обещаний в этой профессии не бывает. Если клиент сам, по собственной инициативе, попросит перейти ко мне — я не стану делать вид, что такого разговора не было, но и решать за вашей спиной не буду: обсужу это с вами. Инициатива с моей стороны исключена — на этом строится вся идея сотрудничества.
Что я делаю на консультации
Отвечаю на вопрос «что это». Психологическая трудность, расстройство или соматика: гипотиреоз, анемия, дефицит B12, апноэ сна дают ту же картину, что и депрессия. Как врач я вижу эту границу и при необходимости направлю на обследование.
Оцениваю необходимость медикаментов. Если они нужны — подбираю и веду схему, отслеживаю переносимость и эффект, корректирую. Если не нужны — говорю об этом прямо. Лекарства я предлагаю не «на всякий случай», а там, где без них у человека не хватит ресурса на вашу с ним работу.
Оцениваю риск. Суицидальные мысли, признаки психоза, мания, тяжёлая депрессия, требующая госпитализации, — то, за что психолог не должен отвечать в одиночку.
Даю вам обратную связь. С письменного согласия клиента — заключение и рекомендации: что я вижу, что назначил, на что обратить внимание в вашей работе, при каких изменениях состояния связаться со мной. Без согласия клиента никакой информации не передаю: врачебная тайна не имеет исключений для коллег.
Когда стоит направить клиента
- стойко сниженное настроение более двух недель с нарушением сна, аппетита, концентрации;
- суицидальные мысли в любой форме — здесь не откладывать;
- состояние не меняется или ухудшается, несмотря на регулярную работу;
- панические атаки высокой частоты, выраженное избегание, агорафобия;
- навязчивости, занимающие часы в день;
- подозрение на биполярное расстройство: периоды подъёма с малой потребностью во сне, рискованными решениями, ускорением речи и мышления;
- признаки психоза: странные убеждения, ощущение воздействия, голоса — срочно;
- выраженные нарушения пищевого поведения, значимая потеря веса;
- злоупотребление алкоголем или веществами;
- телесные симптомы, требующие исключения соматической причины;
- вопрос совместимости уже принимаемых препаратов с терапией;
- и просто сомнение — «мне кажется, здесь что-то ещё». Это сомнение почти всегда небеспочвенно.
Как это устроено практически
Клиент записывается сам, обычным способом, и говорит, что от вас. Консультация — 50 минут, очно в Москве или онлайн. По итогам он получает объяснение своего состояния и рекомендации, вы — заключение (с его согласия). Дальше, если назначены медикаменты, я веду их сопровождение параллельно вашей работе, не вмешиваясь в психотерапевтический процесс.
Материал для коллег
Оценка суицидального риска: структурированный алгоритм — рабочая опора для беседы на основе логики C-SSRS: уровни идеации, поведение, факторы риска и защиты, формулировка вывода, план безопасности и границы компетенции. Страница для специалистов, не инструмент самооценки.
Что я могу дать сверх консультации
Если вам полезно — разбор клинических вопросов вашей практики: как отличить выгорание от депрессии, что означают конкретные препараты в анамнезе клиента, на какие симптомы смотреть, как говорить с клиентом о направлении к психиатру так, чтобы он не испугался. Мне это интересно, и обычно короткого разговора хватает.
Обо мне коротко
Басков Владислав Юрьевич — врач-психиатр и психотерапевт высшей квалификационной категории, более 20 лет практики. Работал в ПНД, Федеральном научном лечебно-реабилитационном центре РАМН, Московском психоэндокринологическом центре, коммерческих клиниках Москвы. Методы: схематерапия (КПТ), юнгианский анализ, гипнотерапия. Подробнее — в разделе «Обо мне».
Я хорошо понимаю обе стороны: и врачебную, и психотерапевтическую. Поэтому не буду ни обесценивать вашу работу с клиентом, ни сводить его состояние к биохимии.
Проще всего — сразу в мессенджер, представившись коллегой. Отвечу лично.