Голова болит почти каждый день. Не приступами, как при мигрени, а ровно и тускло: будто надели тесную шапку или стянули обруч. МРТ чистое, анализы в порядке, невролог развёл руками и сказал про нервы. В сумке всегда лежат таблетки, и без них человек из дома не выходит.
Это одна из самых частых картин, с которыми ко мне приходят, — и одна из самых благодарных в работе. Потому что здесь обычно есть две поправимые вещи, о которых человеку никто не сказал.
Ниже — механизм, разбор ловушки с обезболивающими, что реально помогает и случай из практики.
Оговорюсь сразу: случай в конце собирательный. Он составлен из нескольких похожих историй, все узнаваемые детали изменены. Реальные истории пациентов я не публикую ни в каком виде.
Что это за боль
Головная боль напряжения — самый распространённый вид головной боли вообще. Описывают её обычно одинаково: двусторонняя, сжимающая или давящая, средней интенсивности, без тошноты и светобоязни, не усиливается от обычной физической нагрузки. Мигрень выглядит иначе: чаще односторонняя, пульсирующая, сильная, с тошнотой и непереносимостью света и звука.
Хронической её называют, когда болит пятнадцать и более дней в месяц на протяжении трёх месяцев и дольше. И это уже другое состояние, не просто «участившаяся» боль.
Механизм в общих чертах такой.
Мышечное напряжение. Перикраниальные мышцы — лба, висков, затылка, шеи — находятся в постоянном тонусе. Отсюда ощущение обруча.
Центральная сенситизация. Ключевой момент. При длительной боли меняется настройка самих болевых систем: снижается порог, и сигналы, которые раньше не доходили до сознания, начинают восприниматься как боль. Как и при синдроме раздражённого кишечника, усилитель оказывается выкручен, и это уже не «в голове» в смысле выдумки, а вполне физиологическая перенастройка.
Ожидание боли и слежение за ней. Человек начинает отслеживать ощущения в голове постоянно. Внимание к боли усиливает её восприятие — это измеримый эффект, а не метафора. Добавьте тревогу «а вдруг сегодня опять» — и круг замыкается.
Нарушенный сон. Недосып снижает болевой порог напрямую. А боль мешает спать. Два процесса подпитывают друг друга.
Ловушка обезболивающих
Это первое, о чём я спрашиваю, и то, о чём человеку чаще всего не говорят.
Если принимать обезболивающие часто, они сами становятся причиной головной боли. Состояние называется лекарственно-индуцированной, или абузусной, головной болью.
Ориентиры, принятые в неврологии: простые анальгетики — риск при приёме пятнадцать и более дней в месяц; комбинированные препараты, средства с кодеином, триптаны — уже при десяти и более днях в месяц. Речь именно о количестве дней, а не таблеток: даже одна таблетка ежедневно попадает в эту зону.
Как это выглядит изнутри. Таблетка помогает, но всё хуже и всё ненадолго. Боль возвращается раньше. Появляется утренняя боль. Человек начинает принимать препарат заранее, «на всякий случай», перед работой или поездкой. И совершенно естественно делает вывод, что болезнь прогрессирует — хотя прогрессирует не она.
Что важно понимать: пока приём продолжается, никакое лечение толком не работает. Ни профилактические препараты, ни психотерапия не дают эффекта на фоне избыточного обезболивания. Поэтому с этого и начинают.
Отмена проводится с врачом. Обычно предупреждают о неприятном периоде: в первые одну-две недели боль усиливается, и это ожидаемая часть процесса, а не признак ухудшения. Дальше картина проясняется, и становится видно, какая боль на самом деле есть у человека без лекарственного фона.
Красные флаги
Прежде чем говорить о психотерапии — то, при чём никакие разговоры не рассматриваются вообще. Немедленно к врачу, если:
- боль возникла внезапно и достигла максимума за секунды («как удар»);
- впервые появилась после пятидесяти лет;
- сопровождается лихорадкой, ригидностью шеи, сыпью;
- есть неврологические проявления: слабость, онемение, нарушение речи, двоение, изменение зрения;
- боль усиливается при кашле, натуживании, наклоне, будит ночью, максимальна утром;
- есть травма головы в анамнезе, онкологическое заболевание, иммунодефицит;
- характер боли изменился, или она неуклонно нарастает.
Диагноз головной боли напряжения ставит врач и ставит по критериям, а не по остаточному принципу «ничего не нашли».
Что помогает
Честно и по порядку — гипноз здесь не единственное и не первое.
Прекращение избыточного обезболивания. Первый шаг, без которого остальное бессмысленно.
Профилактическая медикаментозная терапия. При хронической форме доказанной эффективностью обладают некоторые антидепрессанты в малых дозах — назначаемые не «от депрессии», а как средства, снижающие болевую чувствительность. Это стандарт, и о нём стоит знать: многие отказываются, услышав название группы препаратов. О мифах вокруг них — в отдельной статье.
Поведенческие методы. Релаксационные техники, биологическая обратная связь, когнитивно-поведенческая терапия — с хорошей доказательной базой при хронической головной боли.
Гипнотерапия и самогипноз. О них подробнее ниже.
Режим. Сон, регулярное питание, вода, движение. Скучно, но при этом состоянии влияет заметно.
Работа с обстоятельствами. У большинства моих пациентов с этой картиной обнаруживается многолетняя жизнь в режиме постоянной собранности: гиперответственность, невозможность отказать, отсутствие пауз. Тело держит напряжение годами, и голова — то место, где оно проявляется.
Что здесь даёт гипноз
Три вещи, и все они бьют по описанному выше механизму.
Прямая работа с болевым восприятием. Снижение боли под гипнозом — один из наиболее изученных его эффектов, подтверждённый в том числе исследованиями активности мозга. В трансе становится возможным то, что невозможно волевым усилием: изменить интенсивность и качество ощущения через образ. У каждого он свой — обруч ослабевает, раскалённое остывает, тугой узел развязывается.
Разрыв круга слежения. Человек с хронической болью непрерывно мониторит голову. Работа в трансе смещает это внимание и снимает тревожное ожидание, само по себе поддерживающее боль.
Обучение самогипнозу. Самая ценная часть: инструмент остаётся у пациента. При этом состоянии особенно важна возможность вмешаться рано, на стадии стягивания, а не тогда, когда голова уже разболелась.
Общее описание метода и того, чем он не является, — в основной статье о гипнотерапии.
Случай из практики
Ещё раз: случай собирательный, составлен из нескольких похожих историй, детали изменены.
Женщина, 38 лет, руководитель отдела в компании, двое детей.
С чем пришла. Голова болит примерно двадцать дней в месяц, последние три года. Описывает как обруч, сильнее к вечеру и к концу недели. Обезболивающие принимает практически ежедневно, иногда дважды в день, и заранее — перед совещаниями и перед родительскими собраниями, «чтобы не сорвалось». МРТ дважды, всё чисто. Невролог сказал, что органической патологии нет.
Формулировка запроса при первой встрече: «я понимаю, что это нервы, но я не могу перестать нервничать, у меня работа такая».
Что выяснилось при расспросе. Ежедневный приём анальгетиков — то есть картина заведомо смешанная, с лекарственным компонентом. Сон около пяти с половиной часов, засыпание с телефоном, пробуждения в четыре утра с прокруткой рабочих дел. Отпуска не было два года. Обедает за компьютером. Отказать не умеет ни на работе, ни дома; жалуется, что «на неё повесили всё». Тревожная шкала — умеренный уровень. Признаков депрессии на момент обращения нет.
И одна деталь, которая многое объяснила: боль почти всегда усиливалась не в момент нагрузки, а после — в пятницу вечером и в первые дни отпуска. Классическая картина для человека, который держится на напряжении и разваливается, когда его отпускают.
Что делали.
Первым делом — к неврологу, для подтверждения диагноза и плана отмены обезболивающих. Отмена шла тяжело: две недели боль была сильнее обычного, что было предсказано заранее, и это предупреждение оказалось важным — иначе она бы бросила.
Параллельно начали гипнотерапию, восемь сеансов. В трансе работали с образом обруча — он у неё превратился в тугую резиновую ленту, которую удавалось постепенно ослаблять; со снятием слежения за ощущениями; и отдельно — с ожиданием боли перед совещаниями, потому что именно оно запускало приступ ещё до его начала.
С третьего сеанса обучил самогипнозу и попросил делать десять минут ежедневно, не дожидаясь боли. Плюс якорь на жест — для использования в течение рабочего дня.
Отдельной темой шла невозможность отказывать. Здесь я работал уже схематерапевтически: за этим стояло убеждение, что её ценность равна её полезности, и жёсткие стандарты, из-за которых любая пауза воспринималась как лень. Об этой конструкции — в статье о перфекционизме.
И бытовое, без чего остальное не держалось бы: телефон из спальни, обед вне рабочего стола, полтора выходных дня в неделю без рабочей почты.
Что получилось. Через три месяца: боль пять-семь дней в месяц вместо двадцати, обезболивающие два-три раза в месяц. Сон около семи часов. Через полгода при контрольном разговоре — картина сохранялась, пользуется самогипнозом примерно раз в неделю.
Что не получилось. Боль не исчезла полностью и вряд ли исчезнет: у неё сохраняется предрасположенность, и при перегрузках голова напоминает о себе. Она сама сформулировала это лучше меня: «теперь это сигнал, а не приговор». Отказывать она стала чаще, но далеко не всегда — здесь работа не закончена.
Расчёт был именно такой. Задача при хронической боли — не гарантировать её отсутствие, а вернуть боли роль сигнала и убрать всё, что делает её постоянной.
Границы
Гипноз не заменяет диагностики. Головная боль бывает симптомом состояний, требующих совсем другой помощи. Сначала врач.
И не заменяет лечения при сопутствующих состояниях. Хроническая боль часто идёт вместе с депрессией и тревожным расстройством, и тогда лечить нужно и их — иначе результат будет непрочным. Проверить себя ориентировочно можно по шкале тревоги GAD-7 и шкале депрессии PHQ-9.
Не всякая психосоматика функциональна. Формулировка «врачи ничего не находят» иногда означает, что просто не там искали. О том, как отличить одно от другого, — в отдельной статье.
Ожидания стоит держать реалистичными. Речь идёт о существенном уменьшении, а не о гарантированном исчезновении.
Коротко
Ежедневные обезболивающие сами поддерживают головную боль — и, пока их принимают, ничего другое не работает.
При хронической боли перенастроены сами болевые системы, а не «нервы шалят».
Слежение за болью её усиливает — это измеримо.
Гипноз действует там, где не действует воля: на восприятие ощущения и на ожидание.
И почти всегда за этим стоит образ жизни, в котором нет пауз.
Если вы годами живёте с таблеткой в сумке, а обследования ничего не показывают, — приходите. Разберём, что здесь от лекарственного фона, что от напряжения и что от жизни, устроенной так, что расслабиться получается только когда заболит.